Антифосфолипидный синдром как причина инсульта у молодых

А.Г. ФАЗЛИАХМЕТОВА, Э.И. БОГДАНОВ

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Фазлиахметова Алсу Газинуровна — врач неврологического отделения, аспирант кафедры неврологии и реабилитации, тел. +7-917-262-90-04, e-mail: [email protected]

Богданов Энвер Ибрагимович — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и реабилитации, e-mail: [email protected]

Представлен клинический случай развития ишемического инсульта при первичном антифосфолипидном синдроме. Показана необходимость проведения скрининга на антифосфолипидный синдром молодым пациентам с ишемическим инсультом неизвестной этиологии.

Ключевые слова: ишемический инсульт, антифосфолипидный синдром, инсульт у молодых.

A.G. FAZLIAKHMETOVA, E.I. BOGDANOV

Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

I schemic strokein antiphospholipid syndrome: a clinical observation

Fazliakhmetova A.G. — doctor of the Neurology Department, postgraduate student of the Department of Neurology and Rehabilitation, tel. +7-917-262-90-04, e-mail: [email protected]

Bogdanov E.I. — D. med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Rehabilitation, e-mail: [email protected]

The clinical case of ischemic stroke in a patient with primary antiphospholipid syndrome is presented. It was shown the necessity of the screening for the antiphospholipid syndrome in young patient with stroke unknown etiology.

Key words:ischemic stroke, antiphospholipid syndrome, young stroke.

Антифосфолипидный синдром (АФС) характеризуется рецидивирующим тромбообразованием, выкидышами, тромбоцитопенией, связанными с наличием в крови антифосфолипидных антител (аФЛ) (антикардиолипиновые, волчаночный антикоагулянт и анти-бета-2-гликопротеин I) [1]. Частота обнаружения аФЛ у здоровых людей колеблется от 1 до 5% и увеличивается с возрастом, особенно у пожилых людей с хроническими заболеваниями [1]. Средний возраст начала клинических проявлений заболевания составляет 31 год [1]. Как и другие аутоиммунные ревматические болезни, АФС чаще встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 5:1) [2]. АФС считается самой частой причиной приобретенной тромбофилии у человека [2].

Различают первичный и вторичный АФС: первый развивается у больных, не имеющих аутоиммунных заболеваний, второй — при их наличии, чаще всего в присутствии системной красной волчанки. При вторичном АФС соотношение женщин и мужчин составило 7,5:1, а при первичном АФС оно было 3,5:1. Первичный и вторичный АФС обнаруживают почти с одинаковой частотой: у 53,1% обследованных был выявлен первичный АФС, у 46,9% — вторичный [2].

Причины АФС (а также синтеза аФЛ) до конца неясны. Вирусные и бактериальные инфекции могут служить этиологическими факторами разнообразной аутоиммунной патологии человека, нельзя исключить их роль и при АФС [2]. По мнению многих исследователей, один только синтез аФЛ у человека не может спровоцировать клинически значимые нарушения гемостаза. Это послужило основанием для гипотезы «двойного удара» (two_hit hypothesis), согласно которой аФЛ («первый удар») создают условия для гиперкоагуляции, а формирование тромба индуцируется дополнительными медиаторами («второй удар»), усиливающими активацию каскада свертывания крови, уже вызванную аФЛ2. Действительно, имеются данные о том, что частота тромбозов у пациентов с аФЛ в крови существенно нарастает при наличии других факторов риска гиперкоагуляции, например, беременности, курения, хирургических операций и особенно врожденных тромбофилий [2].

С морфологической точки зрения поражение сосудов при АФС определяется как васкулопатия, характеризующаяся тромботическим поражением сосудов, ведущим к окклюзии. Многие, хотя и далеко не все, типы поражения ЦНС можно объяснить «тромбогенным» действием аФЛ. Полагают, что аФЛ могут оказывать прямое повреждающее действие на нейрональные или глиальные клетки, приводя к нарушению их функции [2].

Cervera и соавт. обнаружили наиболее распространенные проявления АФС: тромбоз глубоких вен (38,9%), тромбоцитопения (29,6%), инсульт (19,8%), легочная эмболия (14,1%), поверхностный тромбофлебит (11,7%), транзиторная ишемическая атака
(11,1%), гемолитическая анемия (9,7%), эпилепсия (7%) и
акушерская заболеваемость [1].

Неврологическая манифестация АФС представлена инсультом (19,8), миелопатией (менее 1%), синдромом Снеддона, судорожным синдромом (7%), хореей (1,3%), головной болью и мигренью (20,2%), деменцией (2,5%), глазными синдромами (15-88%), рассеянным склерозом, синдром Гийена — Барре и периферической нейропатией [1]. Наиболее тяжелым неврологическим осложнением АФС является инсульт. Известно, что более 20% инсультов у лиц младше 45 лет ассоциированы с АФС [1]. Как правило, больные с инсультом, в крови которых обнаружены аФЛ, моложе и являются лицами женского пола, чем те, у которых аФЛ не обнаружены [1]. В исследовании Cervera и соавт. с участием 1000 больных с АФС было показано, что 50% всех больных с артериальными тромбозами представлены ТИА или инсультом [1]. Клиническая манифестация ТИА включает в себя amaurosis fugax, транзиторную парестезию, мышечную слабость, вертиго и транзиторную глобальную ишемию [1].

На сегодняшний день наличие аФЛ рассматривается как фактор риска ИИ. Известно, что риск ИИ возрастает в 2,31 раза у больных с обнаруженными в крови аФЛ [1]. В недавно проведенном Фрамингеймском исследовании было показано, что высокая концентрация антикардиолипиновых антител в сыворотке крови является предиктором риска повторного инсульта у женщин, но не у мужчин [1].

Характерной особенностью АФС является высокий риск рецидивирования венозных и артериальных тромбозов. При этом у больных с первым тромбозом в артериальном русле повторные тромбозы также чаще развиваются в артериях. Если же первым тромбозом был венозный, то повторные тромбозы, как правило, происходят в венозном русле24 насонов. По данным S.R. Levine и соавт., наблюдавших 81 пациента с АФС, повторный ишемический инсульт отмечен у 31% пациентов [2].

Читайте также:  Волчаночноподобного синдрома что это такое

Клиническое наблюдение

Больная Г., 23 лет, заболела остро. 08.03.2013 г. на фоне благополучия внезапно развилась слабость и неловкость движений в левых конечностях. По экстренным показаниям с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения в правом каротидном бассейне пациентка госпитализирована в стационар по месту жительства. По анамнезу сосудистых факторов риска не выявлено. Акушерский анамнез: 1-я беременность закончилась первыми родами в возрасте 17 лет. Ребенок здоров, развивается по возрасту. Аборты, выкидыши отрицает. Наследственность не отягощена.

В соматическом статусе при поступлении: общее состояние средней степени тяжести, положение активное. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные с ЧСС 78 уд/мин. АД=110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. В неврологическом статусе: сознание сохранено, ясное, адекватна, ориентирована. Эмоционально лабильна. Обращенную речь понимает, собственная речь сохранена. При исследовании ориентировочными методами поля зрения в норме. Лицо асимметрично: сглажена левая носогубная складка, опущен левый угол рта. Глотание и фонация не нарушены. Мягкое небо подвижное, симметричное. Глоточные и небные рефлексы вызываются. Артикуляция не нарушена. Выявляется гемигипестезия слева. Левосторонняя гемиплегия. Проприорефлексы s>=d. Р. Бабинского слева. Функцию тазовых органов контролирует.

Дополнительные методы исследования: клинические анализы крови, мочи, биохимии крови, коагулограммы — без особенностей. Пациентке было проведено лабораторное исследование на наличие аФЛ. Выявлены повышенные уровни антител (АТ) к кардиолипину более 90 Ед/мл (норма 0-10), АТ к анти-бета-2-гликопротеину I более 90 Ед/мл (норма 0-10), АТ к двуспиральной ДНК IgG 62,9 Ед/мл (норма 0-25), выявленный волчаночный антикоагулянт.

При поступлении выполнена МРТ головного мозга с ангиорежимом, верифицирован обширный ишемический очаг в правой теменно-височной области и отсутствие кровотока по правой внутренней сонной артерии (рис. 1 и 2). После проведенного лечения состояние больной улучшилось: наросла сила в левых конечностях (в руке до 1 балла, в ноге до 3 баллов).

Рисунок 1. МРТ картина пациентки Г., режимT2

Рисунок 2. Магнитно-резонансная ангиография пациентки Г.

В приведенном клиническом наблюдении у пациентки молодого возраста развился ишемический инсульт. Учитывая отсутствие клинических и лабораторных данных за системное заболевание соединительной ткани, очаговые неврологические симптомы инсульта, высокие уровни аФЛ, а также верифицированный по данным нейровизуализации ишемический очаг, выставлен диагноз: Ишемический инсульт, атеротромботический подтип, в бассейне правой СМА в форме левостороннего гемипареза до грубого в руке, гемигипестезии. Вероятный первичный антифосфолипидный синдром.

14.06.2014 г. — госпитализация в неврологическое отделение РКБ МЗ РТ. У пациентки отмечается положительная динамика состояния по неврологическому статусу в виде нарастания мышечной силы в левых конечностях: в руке — до 3 баллов проксимально, 1 балла дистально; в ноге — до 4 баллов. Проведено повторное исследование аФЛ: волчаночный антикоагулянт 1,7 ед. (норма 0,8-1,2), АТ к кардиолипину 95,2 Ед/мл (норма 0-12), АТ к двуспиральной ДНК IgG 5,79 МЕ/мл (норма 0-20).

Учитывая современные критерии диагностики АФС [3]: лабораторное подтверждение АФС (двукратное определение с интервалом более 12 недель волчаночного антикоагулянта, высоких уровней АТ к кардиолипину), а также верифицированный артериальный тромбоз (ишемический инсульт), отсутствие данных за системное заболевание соединительной ткани выставлен диагноз: Ишемический инсульт, атеротромботический подтип, в бассейне правой СМА в форме левостороннего гемипареза до грубого в руке, гемигипестезии. Первичный антифосфолипидный синдром. Пациентке для вторичной профилактики рекомендован аспирин в дозе 100 мг.

Изменения на МРТ при первичном АФС неспецифичны. При исследовании больных с АФС инфаркт кровоснабжения средней мозговой артерии был выявлен у 4 из 11 больных [4]. ИИ может быть изолированным, но чаще множественным и рецидивирующим. Чаще в процесс вовлекается средняя мозговая артерия, однако описано поражение любых сосудов мозга. При МРТ мозга у пациентов с АФС-ассоциированным ИИ обычно выявляют кортикальные дефекты, соответствующие поражению крупных артерий. Реже обнаруживают небольшие очаги повышенной плотности в белом веществе мозга, связанные с поражением мелких артерий [2].

Для вторичной профилактики артериальных тромбозов применяют антикоагулянты непрямого действия и антиагреганты. Прием непрямых антикоагулянтов осуществляется под контролем международного нормализационного отношения (МНО). Рецидивирующие артериальные тромбозы наблюдаются нечасто среди пациентов, принимающих оральные антикоагулянты с контролем МНО 3-4, большинство тромбозов возникают при приеме варфарина с контролем МНО менее 3. Также пациенты с рецидивирующими артериальными тромбозами имеют высокий риск повторного тромбоза, даже если они принимают варфарин с контролем МНО 2-3. По мнению Guillermo Ruiz-Irastorza и соавт., пациенты с рецидивирующими артериальными тромбозами должны получать варфарин с контролем МНО более 3 [5]. Таким образом, молодым пациентам (младше 50 лет) с ИИ и АФС, имеющих высокий риск рецидивирования, должен назначаться варфарин, однако в настоящее время нет доказательства, что варфарин предпочтительнее, чем антиагрегантная терапия [3].

Читайте также:  Симпатоадреналовые кризы на фоне диэнцефального синдрома

Характерными особенностями ИИ при АФС являются: более частое развитие у женщин, наклонность к рецидивированию при отсутствии вторичной профилактики непрямыми антикоагулянтами и аспирином, хороший регресс неврологических симптомов. Скрининг на АФС должен проводиться молодым пациентам с инсультом, пациентам с повторными инсультами и пациентам с тромбоокклюзией неизвестной природы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Carlos E.M. Rodrigues, Joze lio F. Carvalho, Yehuda Shoenfeld. Neurological manifestationsof antiphospholipid syndrome // Eur J Clin Invest. — 2010. — Vol. 40(4). — Р. 350-359.
2. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. — М.: Литтерра, 2004.
3. Keeling D., Mackie I., Moore G.W. et al. Guidelines on the investigation and management of antiphospholipid syndrome // British Journal of Haematology. — 2012. — Vol. 157. — Р. 47-58.
4. Kim J.H., Choong-Gon Choi, Soo-Jung Choi. Primary Antiphospholipid Antibody Syndrome: Neuroradiologic Findings in 11 Patients // Korean J Radiol. — 2000. — Vol. 1. — Р. 5-10.
5. Irastorza G.R., Hunt B.J., Khalamashta M.A. A Systematic Review of Secondary Thromboprophylaxis in Patients with Antiphospholipid Antibodies // Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research). — 2007 December 15. — Vol. 57, No.8. — P. 1487-1495.

REFERENCES

1. Carlos E.M. Rodrigues, Joze lio F. Carvalho, Yehuda Shoenfeld. Neurological manifestationsof antiphospholipid syndrome. Eur J Clin Invest, 2010, vol. 40(4), rr. 350-359.
2. Nasonov E.L. Antifosfolipidnyy sindrom [Antiphospholipid syndrome]. Moscow: Litterra, 2004.
3. Keeling D., Mackie I., Moore G.W. et al. Guidelines on the investigation and management of antiphospholipid syndrome. British Journal of Haematology, 2012, vol. 157, rr. 47-58.
4. Kim J.H., Choong-Gon Choi, Soo-Jung Choi. Primary Antiphospholipid Antibody Syndrome: Neuroradiologic Findings in 11 Patients. Korean J Radiol, 2000, vol. 1, rr. 5-10.
5. Irastorza G.R., Hunt B.J., Khalamashta M.A. A Systematic Review of Secondary Thromboprophylaxis in Patients with Antiphospholipid Antibodies. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research), 2007, December 15, vol. 57, no. 8, pp. 1487-1495.

Антифосфолипидный синдром (АФС) – симптомокомплекс, который включает следующие проявления болезни:

• Рецидивирующие артериальные и венозные тромбозы;
• Тромбоцитопению;
• Различные формы акушерской патологии;
• Разнообразные сердечно-сосудистые, гематологические, неврологические и другие нарушения.

Антифосфолипидный синдром чаще всего является генетическим заболеванием. Диагностику антифосфолипидного синдрома в Юсуповской больнице проводят с помощью современных методов лабораторного исследования. Серологическими маркерами антифосфолипидного синдрома являются антитела к фосфолипидам, кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, b2-гликопротеин-1-кофакторозависимые антитела. Для лечения пациентов ревматологи используют зарегистрированные в РФ эффективные лекарственные средства, которые оказывают минимальное побочное действие. Тяжёлые случаи фосфолипидного синдрома обсуждают на заседании Экспертного Совета. В его работе принимают участие доктора и кандидаты медицинских наук, врачи высшей категории. Медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов.

В основе антифосфолипидного синдрома образование в организме в высоком титре бимодальных аутоантител, которые взаимодействуют с отрицательно заряженными мембранными фосфолипидами и связанными с ними гликопротеинами.

Виды и симптомы антифосфолипидного синдрома

• Различают следующие клинические варианты антифосфолипидного синдрома:
• Первичный;
• Вторичный – при ревматических и аутоиммунных заболеваниях, злокачественных новообразованиях, применении лекарственных препаратов, инфекционных заболеваниях, наличии иных причин;
• Другие варианты – «катастрофический» антифосфолипидный синдром, микроангиопатические синдромы (НЕLLР-синдром, тромботическая тромбоцитопения, гемолитико-уремический синдром, синдром гипотромбинемии, диссеминированная внутрисосудистая коагуляция), антифосфолипидный синдром в сочетании с васкулитом.

В дебюте антифосфолипидного синдрома преобладают признаки поражения мозговых сосудов – от снижения памяти, мигрени, постоянной головной боли, преходящих нарушений зрения и мозгового кровообращения до тромбозов мозговых синусов, сосудов головного мозга, эпилепсии, тромботических инсультов и синдрома Снеддона. Первыми могут возникать тромбозы вен конечностей с тромбоэмболией легочной артерии или без неё, синдром Рейно.

Чтобы установить точный диагноз, ревматологи при подозрении на антифосфолипидный синдром назначают анализы. Антитела к фосфолипидам определяют при наличии следующих показаний:

• Всем больным системной красной волчанкой;
• Пациентам в возрасте до 40 лет с венозным или артериальным тромбозом;
• При необычной локализации тромбоза (например, в мезентериальных венах);
• В случае необъяснённого неонатального тромбоза;
• Пациентам с идиопатической тромбоцитопенией (чтобы исключить болезнь Мошковича);
• При развитии кожного некроза на фоне приёма непрямых антикоагулянтов;
• В случае необъяснимого удлинения активированного частичного тромбопластинового времени;
• При рецидивирующих спонтанных абортах;
• Если у пациента диагностируют ранний острый инфаркт миокарда.

Исследование выполняют при наличии у пациента родственников с тромботическими нарушениями.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

На коже определяются следующие клинические проявления антифосфолипидного синдрома:

• Сетчатое ливедо – сосудистая сеточка в виде синеватых пятен кистях, голенях, бёдрах, кистях, которая особенно хорошо выявляется при охлаждении;
• Кровоизлияния и инфаркты;
• Тромбоз одной из центральных вен;
• Поверхностная сыпь в виде точечных геморрагий, которые напоминают васкулит.

К кожным признакам антифосфолипидного синдрома относится некроз кожи дистальных отделов нижних конечностей, кровоизлияние в подногтевое ложе (симптом занозы), хронические язвы конечностей, ладонная и подошвенная эритема, кожные узелки.

У пациентов, страдающих антифосфолипидным синдромом, может развиваться тромбоз глубоких вен, тромбофлебит; ишемия в результате хронического артериального тромбоза, гангрена. Поражаются крупные сосуды с развитием синдром верхней или нижней полой вены, синдрома дуги аорты. При поражении костей развивается асептический некроз, транзиторный остеопороз в отсутствие приёма глюкокортикоидных гормонов. Может возникнуть тромбоз почечной артерии, инфаркт почки, внутриклубочковый микротромбоз с последующим развитием гломерулосклероза и хронической почечной недостаточности.

Читайте также:  Климактерический синдром и удаление яичника

При антифосфолипидном синдроме определяется клиника поражения органа зрения. Развивается тромбоз вен, артерий и артериол сетчатки, атрофия зрительного нерва, инфаркты сетчатки; мелкие экссудаты, которые появляются вследствие закупорки артериол сетчатки.

Проявлением антифосфолипидного синдрома может быть патология надпочечников: тромбоз центральной вены, инфаркты и кровоизлияния, болезнь Аддисона, надпочечниковая недостаточность. Если пациент получает глюкокортикоиды, поражение надпочечников диагностировать достаточно трудно. Одним из основных проявлений антифосфолитического синдрома является акушерская патология:

• Привычное невынашивание беременности при отсутствии заболеваний женской репродуктивной системы;
• Внутриутробная гибель плода;
• Задержка внутриутробного развития плода;
• Хорея беременных;
• Гестоз, особенно его тяжёлые проявления – преэклампсия и эклампсия;
• Преждевременные роды.

При подозрении на антифосфолипидный синдром ревматологи назначают анализы. Известны следующие лабораторные критерии заболевания: наличие антител к кардиолипину IgG или IgM в сыворотке в средних или высоких титрах, которые определяются по крайней мере в 2 раза в течение шести недель при определении с помощью стандартизированного иммуноферментного метода, и волчаночный антиген, который выявляется в плазме по крайней мере 2 раза в течение шести недель стандартизированным методом. Диагноз «антифосфолитический синдром» ревматологи устанавливают при наличии, по крайней мере, одного клинического и одного лабораторного критерия.

Профилактика и лечение антифосфолипидного синдрома

Профилактика и лечение тромбозов при антифосфолипидном синдроме является не менее сложной задачей, чем его корректная диагностика. Это связано с неоднородностью механизмов развития, которые лежат в основе АФС, разнородностью клинических проявлений, отсутствием достоверных лабораторных и клинических показателей, которые позволяют прогнозировать развитие рецидивов тромботических нарушений. Глюкокортикоиды, цитотоксические препараты и плазмаферез при АФС врачи применяют только для подавления активности основного заболевания или при катастрофическом антифосфолитическом синдроме. В остальных случаях они неэффективны и даже противопоказаны, поскольку длительная гормональная терапия потенциально увеличивает риск повторного развития тромбозов, а некоторые цитотоксические препараты приводят развитию осложнений антикоагулянтной терапии.

В связи с высоким риском повторного образования тромбозов подавляющему большинству пациентов с АФС в течение длительного времени, иногда пожизненно, проводят профилактическую антикоагулянтную терапию. Исключение составляют пациенты со стойкой нормализацией уровня антител к фосфолипидам в отсутствие рецидивов тромбозов. В этом случае риск повторных тромбозов не может быть полностью исключён, поэтому ревматологи Юсуповской больницы проводят тщательное динамическое наблюдение. Лицам с высоким уровнем антител к фосфолипидам в сыворотке, но без клинических признаков АФС назначают низкие дозы аспирина.

Дополнительный профилактический эффект оказывают аминохинолиновые препараты (гидроксихлорохин). Он подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшает размер тромба и снижает уровень липидов в крови. Для профилактики тромбозов пациентам назначают непрямые антикоагулянты, в первую очередь варфарин. Поскольку применение непрямых антикоагулянтов увеличивает риск развития кровотечений, лечение проводят под тщательным лабораторным и клиническим контролем.

Лечение варфарином позволяет предотвратить повторные венозные тромбозы, но у некоторых пациентов с артериальными тромбозами оно недостаточно эффективно. Им проводят комбинированную терапию непрямыми антикоагулянтами и низкими дозами аспирина или дипиридамола. Она более оправдана у лиц молодого возраста без факторов риска развития кровотечений.

Для лечения острых тромботических осложнений при АФС используют прямой антикоагулянт — гепарин и препараты низкомолекулярного гепарина. Лечение катастрофического АФС проводят с использованием всего арсенала методов интенсивной и противовоспалительной терапии, который применятся для лечения критических состояний при ревматических болезнях. Пациентам проводят сеансы плазмафереза у которые сочетают с максимально интенсивной антикоагулянтной терапией, использованием для замещения свежезамороженной плазмы. В отсутствие противопоказаний проводят пульс-терапию глюкокортикоидами и циклофосфамидом. Внутривенно вводят иммуноглобулин (сандо­глобулин или октагама).

Сколько живут с антифосфолипидным синдромом? Прогноз, в конечном счёте, зависит от риска повторного возникновения тромбозов. Для того чтобы предотвратить осложнения, угрожающие жизни человека, записывайтесь на приём к ревматологу по телефону контакт центра. Диагностика и лечение пациентов, страдающих АФЛ, является трудной задачей. С ней успешно справляются врачи Юсуповской больницы.

Автор

Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Ревматология. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг..
• Багирова, Г. Г. Избранные лекции по ревматологии / Г.Г. Багирова. — М.: Медицина, 2011. — 256 c.
• Сигидин, Я. А. Биологическая терапия в ревматологии / Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина. — М.: Практическая медицина, 2015. — 304 c.

Наши специалисты

Врач-терапевт, гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук. Заместитель генерального директора по медицинской части.

Ревматолог, кандидат медицинских наук

Ревматолог, врач высшей категории

Цены на услуги *

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Скачать прайс на услуги

Мы работаем круглосуточно